завершена Посмотрело: 8158

Фонд ОМС Новосибирской области: каждый девятый из проверенных случаев лечения оказался с нарушениями

  • Дата проведения: 27.05.2016
  • Время: 12:00-13:00
  • Видео
  • Фото
  • Участники: Елена Ягнюкова, Галина Васильева
27 мая в прямом эфире НГС поговорим с директором территориального фонда ОМС Новосибирской области Еленой Ягнюковкой и заместителем директора ТФОМС НСО Галиной Васильевой о нарушениях в новосибирских больницах и поликлиниках при оказании пациентам услуг в рамках программы ОМС.

Специалисты ТФОМС НСО и страховых компаний проверили 695 тыс. случаев лечения из 10 млн, предъявленных к оплате в 2015 году. Выяснилось, что 79 тыс. из них содержат нарушения. Лечебные учреждения по итогам проверки оштрафовали на 90 млн руб. Подробнее о том, какие именно нарушения и где были обнаружены, а также как вести себя пациентам, столкнувшимся с нарушениями при оказании им медицинской помощи по полису ОМС, узнаем в прямом эфире у специалистов областного фонда ОМС.

Справка: Ягнюкова Елена Владимировна — окончила в 1998 году Новосибирскую государственную академию экономики и управления (ныне НГУЭУ) по специальности «Бухгалтерский учет и аудит», квалификация «экономист». Около 17 лет работает в территориальном фонде обязательного медицинского страхования Новосибирской области. Занимала должность начальника финансово-экономического управления, заместителя директора. 23 апреля 2014 года утверждена в должности директора ТФОМС НСО. Награждалась почетными грамотами и благодарственными письмами Министерства здравоохранения РФ, губернатора Новосибирской области и Законодательного собрания НСО за заслуги в развитии и совершенствовании системы обязательного медицинского страхования.

Васильева Галина Евгеньевна — окончила Новосибирский медицинский институт по специальности «Лечебное дело» и Томский экономико-юридический институт по специальности «Юриспруденция». В ТФОМС НСО работает с 2003 года. Ранее занимала должности ведущего специалиста юридического отдела, начальника отдела защиты прав застрахованных, начальника управления организации и контроля системы обязательного медицинского страхования. В должности заместителя директора утверждена в мае 2016 года. Курирует контрольно-ревизионную работу, обеспечение защиты прав застрахованных, организацию и проведение контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи. Член правления Новосибирской областной ассоциации врачей.
Ответы (10)
Ива Аврорина12:03
Добрый день, уважаемые зрители, слушатели и читатели НГС.
Мы начинаем прямой эфир с директором территориального фонда ОМС Новосибирской области Еленой Ягнюковкой и заместителем директора ТФОМС НСО Галиной Васильевой о нарушениях в новосибирских больницах и поликлиниках при оказании пациентам услуг в рамках программы ОМС.
Вопрос12:15
Ива Аврорина:Поводом для прямого эфира послужила новость на НГС, в которой говорилось о проведенной ТФОМС НСО проверке, в результате которой выявили большое количество нарушений в работе медучреждений по программе ОМС. Расскажите, пожалуйста, что это за проверка: плановая или внезапная, какие были выявлены нарушения, и к чему это привело в результате.
Ответ
Елена Ягнюкова:Основным направлением деятельности Фонда и страховых компаний помимо финансирования медицинской помощи, оказанной по полису ОМС, является контроль объемов, сроков и качества оказанной медицинской помощи. Это постоянная планомерная работа, которая регламентирована приказом Федерального фонда ОМС. Экспертиза проводится экспертами страховых компаний, экспертами качества медицинской помощи. Эксперты качества - это специально обученные люди, врачи, которые имеют стаж работы не менее 10 лет и которые прошли соответствующее обучение для того, чтобы такой вид деятельности осуществлять. Они включены в единый реестр экспертов - врачей качества. По поручению Фонда или страховой компании они проводят такие проверки. Помимо того, что страховые компании осуществляют проверки медицинских организаций, территориальный фонд в целях контроля за страховыми компаниями может проверить этот вид деятельности страховых компаний, чтобы избежать какого-то субъективного подхода. Либо медицинская организация может обратиться к нам с претензиями по результатам экспертизы, которую проводила страховая компания. Соответственно эта работа в 2 направления: в направлении медицинских организаций и в адрес страховых компаний по их деятельности.
Плановый объем ежемесячный установлен приказом федерального фонда. Мы контролируем исполнение этих планов. В целом, если говорить о тех результатах, которые были озвучены до этого, по нашей деятельности надо сказать, что за год нам предъявляется порядка 10 млн законченных случаев лечения. Страховыми медицинскими организациями была проведена плановая проверка 6 % случаев. Это составляет 695 тыс. случаев на 145 тыс. экспертиз. В одну экспертизу входит изучение нескольких случаев лечения. Из 700 тыс. случаев, которые проверили, было выявлено 85 тыс. нарушений по 79 тыс. законченных случаев лечения. Это 11 % случаев от числа, взятых на экспертизу.

Ива Аврорина: В чем эти нарушения заключаются?

Елена Ягнюкова: По структуре выявленных нарушений мы отмечаем, что из 79 тысяч случаев, 18 % имели нарушения, связанные с оказанием медицинской помощи.

Ива Аврорина: Т.е. ее не оказывали или не правильно оказывали, или оказывали не в срок, - в чем нарушения?

Галина Васильева: Нарушения, которые касаются именно самого процесса оказания медицинской помощи, - это в основном (половина таких нарушений) невыполнение каких-то мероприятий, предусмотренных порядками оказания медицинской помощи, стандартами оказания медицинской помощи либо протоколами ведения больных. Такие у нас нормативные документы, в соответствие с которыми эксперты проводят контроль качества оказания медицинской помощи. Основные нарушения как раз касаются невыполнения предусмотренных законодательством мероприятий.

Ива Аврорина: Т.е. это нарушения протоколов лечения? Это не нарушение правил заполнения карточки, это именно то, что касается лечения?

Галина Васильева: Да. Неправильно заполненные карточки - это уже другой раздел нарушений, это как раз дефекты ведения медицинской документации.

Ива Аврорина: А здесь имеется в виду, что лечение осуществлялось не по правилам?

Галина Васильева: Да. Либо не в полном объеме, либо несвоевременно оказанные мероприятия лечебно-диагностические. Это касается непосредственно процесса оказания медицинской помощи.

Елена Ягнюкова: 2 % случаев от тех, которые были взяты на экспертизу, имели такие дефекты. Все остальные выявленные дефекты - дефекты оформления медицинской документации, либо ограничивающие доступность медицинской помощи, информированность застрахованных, связанные с расхождениями первичной медицинской документации и сведений, которые были поданы в реестр счетов.

Ива Аврорина: Можно ли выделить сферы здравоохранения, медицинские учреждения, где нарушений было больше всего?

Елена Ягнюкова: Это в основном учреждения районов области и учреждения первичного звена, т.е. поликлиники. Учреждения г. Новосибирска все-таки более и кадрово обеспечены и обеспечены необходимым оборудованием, что позволяет им в полной мере исполнять стандарты. Не всегда те нарушения, которые выявляются в экспертизе, связаны с каким-то злым умыслом, это и объективная нехватка кадров, где-то отсутствие оборудования. Но тем не менее у медицинской организации существуют механизмы, которые позволяют постараться своевременно оказать [помощь]. В тех случаях, когда от этого зависит исход лечения или правильность постановки диагноза, учреждение должно принять меры к тому, чтобы помощь была оказана своевременно.

Ива Аврорина: Я вас правильно понимаю, что, не смотря на недоукомплектованность (сейчас у нас планируется укрупнение поликлиник к тому же), поликлиника тем не менее обязана выполнить предписанные правила. У них действительно есть такие возможности? В обращениях, которые нам прислали читатели, люди пишут, что они не могут попасть на прием, на обследование (это люди с онкологией в том числе) и вынуждены идти и делать это за деньги. Что может сделать в этом случае медицинское учреждение?

Елена Ягнюкова: Укрупнение поликлиник как раз позволит в едином материально-техническом обеспечении, равном для жителей близлежащих районов, получать медицинскую помощь. Это означает, что есть крупные поликлиники, лучше укомплектованные в части оборудования и врачей. К ним присоединяются поликлиники с меньшим числом застрахованных. Кадровое обеспечение тоже имеет свои нормативы. Есть довольно редкие врачебные профессии, выпуск этих врачей в меньшем объеме и предполагается их наличие в поликлинике, которая имеет, например, более 100 тыс. прикрепленного населения. Соответственно, поликлиника, в которой несколько десятков тысяч, не достигает 100 тыс. населения, не может себе позволить принять такого врача. Соответственно, она должна его [пациента] куда-то перенаправлять. А когда это в рамках одной поликлиники, этот врач становится более доступным для тех пациентов, которые ранее были к менее крупной поликлинике прикреплены. И это позволяет получить доступ к той материально-технической базе, которая позволит более своевременно получить и лабораторные исследования, и функциональную диагностику.

Ива Аврорина: У нас есть врачи или аппараты для диагностики, которые недозагружены? Ощущение совершенно другое - все работают на пределе возможностей. Если 100 тыс. человек прикреплено к поликлинике, в которой есть, например, МРТ, то там загрузка предельная. А сейчас еще добавится людей.

Елена Ягнюкова: Безусловно есть перезагруженные, но есть и недозагруженные. Но укомплектование каждой поликлиники оборудованием будет исходить из числа прикрепленных жителей и из числа нагрузки на то или иное оборудование. Согласитесь, что проще оборудовать еще одно учреждение, чем будет недозагружено несколько учреждений.

Ива Аврорина: У нас есть действительно недозагрузки где-то? Насколько я знаю, идея с укрупнением связана с нехваткой финансирования, это экономическая мера. откуда деньги будут на то, чтобы дооборудовать или новых специалистов брать?

Елена Ягнюкова: Это связано не только с дефицитом финансирования. Дефицит финансирования, тоже надо сказать, условный. Потому что все те условия оказания медицинской помощи, которые предусмотрены программой ОМС и программой государственных гарантий, на территории выполняются. Федеральные нормативы стоимости по программе ОМС выполняются, поскольку субвенции федерального фонда на территорию спускается бездефицитно, исходя из нормативов, которые утверждены правительством РФ. Эти средства позволяют достигать уровня заработной платы медицинского персонала в соответствие с показателями, которые установлены дорожной картой (в соответствие с Указом президента РФ 597), и наполнять тариф в части медикаментов и обеспечения всего лечебного процесса. Мы и в своих проверках видим, что дефицита медикаментов в стационарах и дневных стационарах [нет]. По крайней мере товарные остатки на складах и наши проверки по тому, как раньше, например, пациентов заставляли самих приносить медикаменты - это сведено к минимуму. В своих проверках мы такого не обнаружили. Потока жалоб, что нас заставляют приобрести в стационаре медикаменты, нет, мы их практически исключили - у нас [процент таких жалоб] ниже, чем по РФ. Они для нас стали минимальными особенно по сравнению с началом 2000-х гг., когда и постельное белье надо было свое принести. На сегодня материально-техническое обеспечение лечебного процесса увеличилось. Если раньше такой вид исследования, как магнитно-резонансная томография, был вообще не доступен по ОМС, то сегодня мы, наполняя процесс оказания медицинской помощи разными видами диагностических услуг, по показаниям, по направлению лечащего врача можем такую услугу оплатить.

Ива Аврорина: Говорят, на эту услугу очередь очень большая.

Елена Ягнюкова: Мы безусловно эти моменты отслеживаем. Плановые сроки ожидания должны составлять не более 30 дней.

Ива Аврорина: На любые виды диагностики?

Галина Васильева: Нет, только на дорогостоящие, а на все обычные - 14 дней.

Ива Аврорина: Насколько это соблюдается в Новосибирске?

Елена Ягнюкова: Тяжело сказать.
Вопрос12:20
Ива Аврорина:Жалоб, что не могут попасть к специалисту больше, чем 14 дней, большое количество?
Ответ
Галина Васильева:Эти жалобы относятся к вопросу организации оказания медицинской помощи. Доля таких жалоб порядка 50 % ото всех обоснованно поступивших жалоб за 2015 год. И в организации оказания медицинской помощи жалобы по срокам достаточно весомую долю занимают.

Ива Аврорина: ФОМС может как-то повлиять?

Галина Васильева: Конечно. Каждая жалоба разбирается - и письменная, и устная. Это происходит во взаимодействии с руководством медицинской организации, находятся механизмы, чтобы обеспечить и восстановить права пациента.

Ива Аврорина: А специалист говорит, что у нас нет специалиста, поэтому у нас очередь на 2 месяца.

Галина Васильева: Есть разные случаи. Если нет специалиста в настоящее время, то медицинская организация может направить в другую медицинскую организацию, чтобы обеспечить соблюдение прав граждан на своевременное оказание медицинской помощи.

Ива Аврорина: Т.е. если пациент не может попасть на прием к специалисту в течение 2 недель (нет специалиста, оборудования), ему нужно идти к заведующему, вам писать и говорить: обязаны, значит отправьте меня в другую медицинскую организацию.

Елена Ягнюкова: Мы должны понимать, что необходимость получения консультации узкого специалиста должна быть по показаниям, которые делает лечащий врач первого звена. Не сам пациент определяет, что конкретно сегодня ему нужно пойти к какому-то узкому специалисту. Если такие показания установлены, то медицинская организация должна принять меры, чтобы в сроки, предусмотренные программой государственных гарантий, эта консультация была получена. Тем более, что отсрочка консультации иногда может привести к утяжелению течения болезни. Поэтому, если в учреждении нет такого специалиста, но есть специалист в другой поликлинике, даже если это в частной клинике, учреждение из средств, которые оно получает за лечение этого пациента, может рассчитаться и купить эту услугу.

Ива Аврорина: Это касается и приема у врачей, и обследований?

Елена Ягнюкова: Да.

Ива Аврорина: У нас есть совершенно страшные истории. Люди с онкологией, которые за свои деньги проходят кучу обследований и т.д., потому что очередь такая, что есть шанс просто не дождаться. Т.е. эти люди должны идти к руководству больницы или писать вам и говорить: найдите мне частную клинику и оплатите это из денег, которые вам ФОМС платит, вы обязаны это сделать. Правильно я поняла вас?

Галина Васильева: Начинать, конечно, надо с руководства медицинской организации. Очень большой процент таких обращений решается на месте. Нет необходимости привлекать страховую организацию или фонд. Но человек может обратиться в любую организацию. Эта схема, что сначала к руководству, а потом в страховую или в фонд, не обязательна. Это может быть и фонд первоначально, это может быть и страховая медицинская организация, которая выдала полис. Но, повторюсь, очень большой процент таких обращений решается на месте.

Ива Аврорина: Давайте проговорим, чем чревато для медицинского учреждения невыполнение этих нормативов.
Вопрос12:33
Ольга Коберник, "Медицинский вестник":Елена Владимировна, добрый день! Пожалуйста, назовите сумму штрафных санкций, начисленных к ЛПУ Новосибирской области в 2014 года. Как Вы прокомментируете заявление Новосибирской областной ассоциации врачей о возросших в некоторых случаях в 30 раз размерах штрафов, их несоразмерности правонарушениям, начисление штрафов "задним числом"? Как Вы оцениваете подписанный в августе 2015 года приказ Минздрава России «О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. №158н»? Какие проблемы он решает и создает, на Ваш взгляд?
Заранее благодарю!

Галина: Почему штрафные санкции одного случая равны месячному окладу врача высшей категории?

Ива Аврорина: Это правда, что штраф составляет примерно месячный заработок врача?
Ответ
Елена Ягнюкова:Все штрафы установлены в соответствие с приказом Министерства здравоохранения РФ: и размеры их, перечень дефектов и размеры штрафов, и размеры санкций за эти дефекты.

Ива Аврорина: Они действительно такие большие?

Елена Ягнюкова: Сейчас они выросли в связи с тем, что на территории РФ каждый субъект по договоренности в тарифном соглашении устанавливал. Согласительной стороной в тарифном соглашении являются и представители медицинских организаций, и ассоциаций, и профсоюзов медицинских работников. На территории РФ каждый субъект устанавливал [тарифы] самостоятельно по договоренности согласительных сторон. У кого-то эти санкции были выше тех, которые сейчас установлены приказом Минздрава РФ. Мы как раз относились к территории, у которой размер штрафов и санкций был ниже, чем установлено теперь.

Ива Аврорина: Каковы сейчас размеры штрафов? От и до, например?

Галина Васильева: У нас санкция состоит из двух составляющих: это какой-то процент неоплаты, привязанный к стоимости законченного случая, и штраф. Штраф применяется за наиболее грубые нарушения, не к каждому нарушению применяется штраф. Допустим, если мы говорим о нарушениях, которые связаны непосредственно с оказанием медицинской помощи, то штрафы у нас применяются за невыполнение каких-то мероприятий, которые привели к летальному исходу. Либо за невыполнение каких-то мероприятий, которые повлекли за собой ятрогенные нарушения. Самый большой штраф у нас за те нарушения, которые я назвала. Он составляет по приказу Министерства здравоохранения РФ 300 % от подушевого норматива финансирования на одного застрахованного в год. У нас подушевой норматив в настоящее время чуть более 9 тыс. рублей. Т.е. это около 30 тыс. руб. [штрафа].

Ива Аврорина: Т.е. человека неправильно лечили или вообще не лечили, он умер, и за это штраф всего 30 тыс. руб.?

Галина Васильева: Да. Это самый большой штраф. Есть штраф в размере 10 % от этой от этого норматива, т.е. диапазон большой. Я вам назвала самый большой штраф – 30 тыс. руб. Согласитесь, что за такое нарушение он не соизмерим в каких-то ситуациях. Но такие нарушения не массовые. За этот год применен штраф за такое нарушение всего 1 раз. По таким случаям, поскольку последствия здесь социально очень значимые, у нас это всегда применяется по решению комиссии. Т.е. не единолично экспертом, не единолично страховой компанией, а собирается комиссия при Фонде. В ней участвуют сотрудники Фонда, страховых компаний, эксперты, представители медицинских организаций. Это серьезное нарушение. В 2015 году оно было один раз применено.

Ива Аврорина: А в случае, когда пациенту нужна помощь, консультация врача, например, а поликлиника не может ее ему предоставить в установленные сроки, он каким штрафом может угрожать?

Галина Васильева: Штраф здесь предусмотрен порядка 20 % от подушевого норматива.

Ива Аврорина: 20 % от 9 тысяч – это 1800 рублей.

Елена Ягнюкова: Когда к нам обращаются застрахованные и говорят о том, что им было показано, у них есть направление и что с них взяли плату за то или иное исследование, - у нас есть случаи, когда медицинская организация возвращала средства, потраченные пациентом на диагностику.

Ива Аврорина: Пациенту на счет?

Галина Васильева: Да, на указанный расчетный счет.

Ива Аврорина: Что бы лично вы посоветовали людям, которые обращаются в поликлинику, а им говорят, что они смогут попасть на прием к нужному специалисту, пройти нужную диагностику где-нибудь месяца через 2? Какие действия, в какой последовательности им нужно предпринимать?

Елена Ягнюкова: Всегда есть в медучреждении руководитель или ответственный от руководства, который занимается организацией медицинской помощи. Он должен принять меры, которые позволят в сроки, предусмотренные программой госгарантий, эти услуги получить. Пациент может в любой форме обратиться в Фонд или в страховую компанию. Это может быть звонок на прямую линию по таксофонам, которые на сегодняшний день установлены в некоторых учреждениях. Это может быть обращение на сайт территориального фонда. Мы все обращения рассматриваем, и, если недостаточно информации, чтобы напрямую связаться, мы просим указать контактный телефон или перезвонить. Потому что иногда абстрактно действовать тяжело, а в конкретном случае помощь будет более адресной. С 1 июня у нас запускается единый контакт-центр наших страховых компаний, номер у него будет 8-800-222-15-15. Каждый гражданин, позвонив на эту прямую линию попадает на оператора первого уровня, который отвечает на типовые вопросы. Если это связано уже конкретно с гражданином, с оказанием ему помощи, с нарушениями при оказании ему медицинской помощи, его автоматически переключают на представителя его страховой компании или специалиста Фонда, и дальше уже идет работа с этим обращением. Все обращения будет отсматривать администратор территориального фонда, насколько обращение вовремя рассмотрено и какая помощь человеку оказана. Здесь упрощается механизм.
Помимо того, вы, наверное, и поручение президента слышали, по усилению страховых принципов, по усилению работы страховых компаний непосредственно с тем контингентом застрахованных, который у них есть. Это институт страховых представителей, когда каждый застрахованный, как в системе ДМС, будет понимать, кто является координатором оказания медицинской помощи непосредственно в его случае. У нас уже и сейчас такая форма взаимодействия страховых компаний и пациентов работает. Определяется страховой представитель, время его дежурства в поликлинике, и он в какие-то определенные дни… Вот у нас, например, компания РОСНО это использует часто. Вешается объявление, что завтра будет работать страховой представитель. Нет необходимости идти в страховую компанию, завтра в этом медучреждении будет страховой представитель, и вы можете все вопросы ему задать.

Ива Аврорина: Но это видят только те, кто пришел в это медучреждение.

Елена Ягнюкова: Да. Но у нас в основном и вопросы связаны с теми, кто обращается [в конкретное медучреждение].

Ива Аврорина: Какой процент жителей НСО, которые обращаются за медицинской помощью, по вашим оценкам, не могут получить ее в установленные сроки? Вы говорили, что такие жалобы составляют 50 % от всех поступивших к вам жалоб. Но понятно, что не все жалуются. Вы ведете какую-то статистику, есть объективная картинка?

Елена Ягнюкова: К концу года у нас будет запущен социальный опрос. Это такая форма общения с застрахованными гражданами. Помимо всего прочего, мы проводим очное анкетирование. Специалисты Фонда, представители страховых компаний проводят очное анкетирование в медицинских организациях. Но почему-то наши ожидания и результаты анкетирования немного разнятся. Находясь в стационаре или в поликлинике, мало кто высказывает неудовлетворенность качеством медицинской помощи.

Ива Аврорина: Все говорят: все хорошо, все хорошо, пусть хоть так останется…

Галина Васильева: Это, конечно, не 100 %, это порядка 80 % удовлетворены качеством, доступностью. Наш опрос показывает, что достаточно высокий процент удовлетворенности.

Ива Аврорина: Вы верите этому?

Галина Васильева: Верю, не верю сложно сказать. Елена Владимировна и сказала, что мы ожидаем более низких цифр, а опросы показывают достаточно высокую удовлетворенность качеством и доступностью медицинской помощи. Но с этого года изменена система проведения самого анкетирования. Мы только начали по этой системе работать. С этого года введена двухуровневая система анкетирования, когда идут первично страховые медицинские организации, потом более углубленный проводит опрос ФОМС. И изменены требования к выборке, чтобы она была репрезентативной. До этого опрос проводился без учета половозрастных категорий. Сейчас ситуация меняется, и мы по истечению этого года сможем говорить о каких-то более достоверных результатах по РФ.

Елена Ягнюкова: Каждый из этих методов имеет сои плюсы и минусы. Очное анкетирование позволяет более оперативно какую-то проблему выявить и решить ее на месте в тот момент, когда пациент находится в месте оказания медицинской помощи, а не потом.

Ива Аврорина: Оно анонимное?

Елена Ягнюкова: Да.
Вопрос12:40
Анастасия:В личном кабинете здравнск обнаружила, что якобы проходила лечение и приходила на прием к врачу. В действительности этого не было. Поликлиника № 20.

Юлия: Здравствуйте. В личном кабинете обнаружила, что такая простая процедура УФО (кварц) заявлена как приём ЛОР специалиста 5 дней подряд с соответствующей расценкой. И при сдаче анализа крови тоже стоит приём доктора, который этот анализ назначил. Правильно ли это? Если да, то почему нет расценок на отдельные процедуры и исследования?
Что делать если я посетила доктора один раз, а в справке о стоимости услуг вижу больше посещений (как минимум 2)?
Благодарю за ответ. С уважением, Юлия.

Екатерина: Я хотела пройти диспансеризацию, но мне в поликлинике сказали, что я ее уже якобы прошла. Специально посмотрела в личном кабинете на сайте Единой регистратуры. Оказалось, что обследования уже оплачены. Но я-то не проходила диспансеризацию. Куда мне обращаться?

Евгения: Добрый день, меня интересует такой момент, например была у специалиста на приеме, просто проконсультироваться, один раз, потом захожу в личный кабинет, а там приемов записано у этого специалиста 10 раз!! Причем, что по времени практически не записаться, постоянно все занято и свободного времени нет.Это было и стоматологом и с другими специалистами. Вопрос -что это за несуществующие приемы и оплачены ли они?

Ива Аврорина: У нас десятки таких сообщений. Что за несуществующие приемы, оплачены ли они, откуда они берутся и как с этим бороться?
Ответ
Елена Ягнюкова:Когда в реестре счета, предъявленном на оплату посещение есть, а в медицинской документации его нет – это и называется одним из дефектов оформления медицинской документации.

Ива Аврорина: Когда медицинское учреждение получает деньги за услугу, которая не была оказана. В другой жизни за это сажают. Это не приписки, это мошенничество. Они же деньги за это получают, не просто же что-то нарисовали. И это называется дефектом? Что за это грозит?

Галина Васильева: За это увеличен значительно в этом году штраф, он составляет 100 % от размера норматива, т.е. 9 тыс. за каждый случай. Это очень существенно, конечно.

Елена Ягнюкова: Эта система информирования застрахованных граждан была введена в начале прошлого года в правила ОМС, которые утверждены приказом Минздрава РФ по поручению президента РФ. Среди населения принято было считать, что все бесплатно, но тем не менее для государства обходится программа государственных гарантий у нас в 32 млрд руб., в том числе программа ОМС более 26 млрд руб. Поэтому, чтобы население было информировано, куда идет тот объем средств, который они платят в виде страховых взносов, было принято решение об информировании. Сначала это информирование совершали врачи на местах. Но поскольку это трудоемко - провести прием, потом еще выдать справку – было принято решение, и оно уже попало в приказ Минздрава России, что это должны быть единые информационные порталы, на которых застрахованный может его получить. Но чтобы получить эту информацию, застрахованный должен получить в удостоверяющем центре получить подтверждение, что это именно застрахованный, чтобы не получить сведения другого.
Можно обратиться в страховую компанию или в Фонд в письменном виде и получить эту справку. В принципе к нам обращаются люди за такими справками.

Ива Аврорина: И вот люди зарегистрировались, заходят в личный кабинет и видят там картину, которая к реальности не имеет никакого отношения.

Елена Ягнюкова: Вы говорите о десятках, а у нас в этом году 7 таких обращений всего.

Ива Аврорина: Во-первых, это новая вещь. Во-вторых, сколько человек по НСО имеют личный кабинет?

Елена Ягнюкова: У нас порядка 30 % застрахованных имеют. Его можно получить на сайте единой электронной регистратуры, это не сложно. Если человек при помощи городской электронной регистратуры записывается, то он может также и получить допуск к своему личному кабинету.

Ива Аврорина: Некоторым людям же и в голову не приходит, зайти в личный кабинет, что там может какая-то фантастическая история.

Елена Ягнюкова: Тем более если это касается необходимости пройти диспансеризации. каждый гражданин раз в три года имеет право пройти обязательную диспансеризацию, чтобы получить мониторинг состояния своего здоровья. И он это право теряет, поскольку не может пройти диспансеризацию дважды. Чтобы восстановить свои права он должен обратиться [в ФОМС], чтобы, во-первых, учреждение было наказано, а во-вторых, было восстановлено право пациента на прохождение диспансеризации.

Ива Аврорина: Анна, обращайтесь, все вам восстановят. И, я думаю, надо всех призвать зайти в свои личные кабинеты и проверить, чтобы там было ровно то количество посещений врача, которое у вас на самом деле было. если это не так, то нужно написать в фонд ОМС или страховую компанию, потому что пока таких обращений всего 7.

Галина Васильева: У кого нет возможности на сайте это сделать, можно обратиться в страховую компанию, и там в письменном виде страховая компания выдаст справку о стоимости и о перечне услуг, которые были оказаны данному застрахованному лицу.
Вопрос12:43
Елена:Добрый день!
Можете подсказать что входит в стоматологическую помощь по ОМС. уже пару лет сталкиваюсь с тем что по полюсу оплачивать просят абсолютно все кроме работы врача, и ценник получается соразмерный со стоимостью лечения в частной клинике. А вот качество значительно ниже. После лечения двух зубов в поликлинике на большевитской, оба зуба под удаление и это меньше чем через 6 мес....от отвественности врач всячески открещивается....а лечение этих зубов там обошлось в среднем по 5000 рублей за один зуб.
Ответ
Елена Ягнюкова:Стоматологическая помощь - это такая же помощь, как и помощь при других заболеваниях. Стоматологическая помощь - это заболевание органов пищеварения. Все, что предусмотрено стандартами, порядками оказания медицинской помощи, должно оказываться на безвозмездной основе за счет средств ОМС. Тарифы на оказание стомотолагической помощи также, как и все остальные тарифы, имеет статьи: заработная плата, медикаменты, мягкий инвентарь, содержание медицинской организации. Очень злободневный вопрос и для нас, и для Ассоциации стоматологов - перечень медикаментов. Если говорить о других видах оказания медицинской помощи, то в основном там существует перечень необходимых и жизненноважных лекарственных средств, которые государством гарантированы. В стоматологии очень много расходных материалов, которые не входят в перечень жизненнонеобходимых. Мы в течение этого полугода ведем работу с ассоциациями, чтобы конкретизировать этот перечень, чтобы это было понятно и эксперту, и пациенту, и врачу, какой перечень (минимальный или максимальный) и какие средства на компенсацию расходов на оказание этой помощи нужно предусмотреть. Если нужно будет проиндексировать тариф, чтобы этот перечень стал максимальным, мы готовы этот вопрос рассматривать.

ива Аврорина: Если брать стоматологию, сам перечень и тариф когда в последний раз менялись?

Елена Ягнюкова: Тариф меняли в прошлом году. Индексировали, по-моему, на 30 % в части расходов на медикаменты, на заработную плату он индексируется постоянно, чтобы обеспечить соблюдение уровня дорожной карты для персонала. Перечень на территории Новосибирской области и на территории РФ я не знаю такой территории, где бы был утвержден такой единый перечень.

Ива Аврорина: Т.е. просто прописаны жизненноважные?

Галина Васильева: Как раз стоматологические там минимальны в этом перечне.

Елена Ягнюкова: Когда оценка уровня тарифов производилась (это было, наверное, в начале 2000-х гг., по-моему, в 2005 году), те материалы, которые использовались, были заложены [в тарифы], и дальше уже идет индексация, исходя из этого перечня. В прошлом году индексация была.
Вопрос12:47
Альберт:Здравствуйте! у моей жены во время обследования обнаружили полип матки. Она обратилась в Дорожную Клиническую больницу за консультацией. В итоге, операцию сделать готовы, но только платно за счет клиента, потому что страховая компания отказывается оплачивать лечение.
Вообще, это по закону? Для чего , в таком случае, вообще страховая компания и в каких случаях клиент вынужден самостоятельно оплачивать своё лечение?
Спасибо
Ответ
Галина Васильева:У нас легализованы платные услуги в системе ОМС в определенных случаях. Во-первых, пациент оплачивает медицинскую помощь, которая предусмотрена программой ОМС, если он хочет получить ее на иных условиях, чем это предусмотрено программой ОМС. Иные условия - это сроки ожидания плановой медицинской помощи. Либо у нас есть как одно из обязательных условий нахождение одного из родителей или члена семьи с ребенком до 4 лет и старше по медицинским показаниям. Перечень условий предусмотрен в программе. Если медицинская организация предлагает (то что касается сроков ожидания плановой медицинской помощи) пройти диагностическое исследование через 10 дней, а пациент не хочет этот срок ждать, он хочет сегодня - с него имеют право взять деньги. Второе - это лица, которые не подлежат обязательному медицинскому страхованию. Это, допустим, иностранцы, которые временно пребывают...

Ива Аврорина: Нет, мы сейчас говорим только про застрахованных.

Галина Васильева: Значит это иные условия. Второе - это на условиях анонимности если хочет застрахованное лицо получить медицинскую помощь. Но это в тех случаях, когда нет угрозы окружающим.

Ива Аврорина: Вы называли сроки: 30 дней на исследования, на плановую госпитализацию, 14 дней - консультация. Любую медицинскую помощь по программе ОМС застрахованный может получить в эти сроки?

Галина Васильева: Он должен получить в этих рамках плановую медицинскую помощь в установленные сроки.

Ива Аврорина: Высокотехнологичные операции?

Галина Васильева: Нет, там продлены сроки. Что касается дорогостоящих исследований: почему на все обычные исследования - это 14 дней [ожидания], а на дорогостоящие - 30 дней. То же касается случаев оказания высокотехнологичной (самой затратной) медицинской помощи. Там существует лист ожидания. Поэтому там сроки, конечно, не 30 дней.

Ива Аврорина: Какие-то ограничения по срокам там есть?

Галина Васильева: Ограничений по срокам оказания высокотехнологичной помощи нет.

Ива Аврорина: Только лист ожидания?

Галина Васильева: Да.
Вопрос12:48
Мария:А если вопрос жизни и смерти...плати или умирай????
Ответ
Елена Ягнюкова:Дети до 5 лет и беременные женщины по показаниям должны быть госпитализированы в течение 48 часов. А при неотложных показаниях все граждане должны быть госпитализированы безотлагательно.
По выбору. Обратились в Дорожную клиническую больницу, Дорожная клиническая больница отказала. но если Дорожная клиническая больница участвует в программе государственных гарантий, то должна она работать на условиях, которые этой программой предусмотрены.

Ива Аврорина: Т.е. планово они должны человека госпитализировать и сделать операцию в течение 30 дней?

Галина Васильева: Но это все делается по направлению лечащего врача.

Елена Ягнюкова: И врач при направлении должен пациента информировать об учреждениях, которые работают по этой системе и которые эту услугу могут оказывать. Это может быть необязательно Дорожная больница, это может быть и областная больница, и горбольница, где по этому профилю оказывается услуга и в какие сроки ее можно получить в том или ином учреждении.

Галина Васильева: Здесь как раз реализуется право выбора медицинской организации.
Вопрос12:52
Дмитрий:С 2013 года я ходил в частную клинику по полису ОМС. Но в этом году, не смотря на то, что клиника находится в списке клиник, участвующих в системе ОМС, в лечении мне отказали, объяснив это тем, что частным клиникам не был выделен объем госзадания комиссией по разработке территориальной программы ОМС, председателем которой вы, Елена, являетесь. Скажите, пожалуйста, с чем связана такая позиция? Почему вами было принято решение лишить возможности граждан получать бесплатную мед. помощь?

Ива Аврорина: Елена, сколько частных клиник у нас входит в программу ОМС?
Ответ
Елена Ягнюкова:Порядка 30 клиник. Из них 90 % - это поликлиники, оказывающие стоматологическую помощь. все поликлиники имеют государственное задание. Порядка 500 млн руб. тратится на оказание медицинской помощи в частных клиниках. Большую долю в финансировании занимают клиники, оказывающие дорогостоящие услуги диагностики (МРТ) и клиники, оказывающие услугу гемодиализа.

Ива Аврорина: Правильно ли я понимаю, что большая часть клиник, которые у нас оказывают услуги гемодиализа, частные?

Галина Васильева: Все частные.

Ива Аврорина: В облбольнице есть аппарат гемодиализа.

Елена Ягнюкова: В оболбольнице не делают амбулаторный гемодиализ.
Комиссия принимает решение не единолично, на то она и комиссия, по заявлениям, которые дает частная клиника на тот объем, который она хотела бы оказать, по распределению населения по районам области. Если, например, все частные клиники сконцентрированы в Центральном районе, мы не можем всю помощь, которую они хотели бы оказать, завести на Центральный район. Мы должны с учетом территориального размещения наших застрахованных граждан планировать медпомощь приближено к их месту проживания. Есть федеральные нормативы, которые определяют объем помощи на одного застрахованного с учетом уровня потребления и половозрастного состава. При распределении учитываются эти нормативы. И сосредоточение их [частных клиник], например, в Центральном районе не говорит о том, что мы теперь всю помощь сконцентрируем в Центральном районе, и граждане из Кировского района, будьте любезны ездите.
Вопрос12:59
Ива Аврорина:25 декабря 2015 года было заседание комиссии УФАС России по НСО, где рассматривали иск Ассоциации руководителей медицинских организаций Сибири о нарушении антимонопольного законодательства. Они говорили, что у нас есть 30 частных клиник, которые входят в систему ОМС, но в 2015 году с госзаданием получилось что-то странное: кто-то его лишился совсем, у кого-то оно сократилось в разы. При этом на такую же сумму увеличилось финансирование областных медицинских учреждений.
Ответ
Елена Ягнюкова:Размеры финансирования у нас сохранились и для тех и для других.

Ива Аврорина: Я могу открыть решение комиссии УФАС, могу его вам показать. Там приведены четкие цифры.

Елена Ягнюкова: Мы еще обжалуем решение УФАС, поэтому еще преждевременно об этом говорить.
При определении государственного задания для частных клиник по решению комиссии Министерства здравоохранения РФ...

Ива Аврорина: Кто входит в комиссию?

Елена Ягнюкова: В комиссию входят подписанты тарифного соглашения. Председателем является О.И. Иванинский. По 2 представителя от территориального фонда ОМС, от Минздрава, от страховых и медицинских организаций, от Ассоциации врачей, от профсоюза медицинских работников.
Нам нужно было понять критерии, по которым застрахованный гражданин может попасть в страховую компанию. Поскольку частные учреждения не на полную мощность готовы войти в систему ОМС. Они готовы взять, например, 1000 посещений. У нас возникает вопрос: для каких пациентов это станет возможным, поскольку у нас 100 % населения НСО являются застрахованными гражданами. Даже больше, чем население НСО, потому что на территории НСО проживают граждане, которые имеют прописку Алтайского края, приехали сюда работать и хотят здесь, по месту своего нахождения, получать медицинскую помощь. Для нас как для защитников прав пациентов нужно понять, как люди, находящиеся в очереди в частной клинике понимают, что я почему-то предъявлю свой полис, а я почему-то предъявлю свой кошелек. Для нас важно определиться с этими критериями.

Ива Аврорина: А то, что люди, которые нуждаются в высокотехнологичной помощи, стоят в листе ожидания, вас не смущает?

Елена Ягнюкова: Мы здесь говорим еще и о возможности оказания высокотехнологичной медицинской помощи. У нас же люди стоят [в листе ожидания] не потому, что на это нет денег. Во-первых, они проходят подготовку перед оказанием высокотехнологичной медицинской помощи, потому что существуют противопоказания. Они нуждаются в этой помощи, но сегодня их взять на оперативное лечение невозможно.
Второе - это то, что мощности федеральных учреждений, которые в основном оказывают эту помощь, тоже не безграничны. Там тоже есть людской ресурс, который может такой объем операций производить в конкретный период.

Ива Аврорина: Здесь аналогичная ситуация. Есть клиника, которая в определенный период может n-ое количество пациентов взять. Точно также лист ожидания.

Елена Ягнюкова: Нет. На оказание высокотехнологичной медицинской помощи сроки ожидания не установлены, а сроки ожидания для клиник, которые вошли в систему обязательного медицинского страхования и оказывают первичную помощь, они установлены программой государственных гарантий. Если помощь терапевтов, участковых в течение 2 дней должна быть оказана, а прочих в течение 10 рабочих дней. Если 90 % частных клиник у нас - это клиники стоматологические, соответственно, пациент обращается туда уже с неотложными состояниями, когда у него острая боль, значит помощь должна быть оказана безотлагательно. Здесь разговора об ожидании быть не может. Даже если в течение 10 дней они обязаны оказать, тогда они должны либо всем обратившимся оказывать помощь безвозмездно, ожидая возмещения из средств ОМС. Но когда мы пытались эти критерии отбора и критерии попадания граждан... Мы предлагали прикрепить население, чтобы люди понимали, что я стоматологическую помощь постоянно получаю по этому адресу. Частные клиники посчитали это неправомерным. Тогда мы решили провести опрос у застрахованных граждан и спросить: по какому критерию вы получали медицинскую помощь, когда обратились за ней, как вы узнали, что вы можете ее получать, как вам было это предложено? Оказалось, что порядка 80-90 % граждан первый раз слышат, что за них фонд ОМС платит. Это те же приписки, что и в государственных медучреждениях. Говорили, что когда я помощь получал, меня компания застраховала. Это то же самое. Такое лукавство со стороны частных клиник как раз комиссию и побудило к тому, что либо мы определяем с вами правила, по которым гражданин понимает, что он конкретно у вас получает, либо вы берете объем помощи, но он тоже не может быть безграничным, потому что есть территориальное планирование.

Ива Аврорина: А в других регионах как с этим борются? Есть же области, города отдельные, где государственно-частное партнерство более чем развито. Там таких очередей к узким специалистам нет. Люди ходят в частные клиники зубы лечить и т.д.

Елена Ягнюкова: Такого, я думаю, нигде нет, что нет ожидания. Я думаю, что везде одинаковое положение вещей, и сказать, что в НСО это хуже, а где-то лучше, я не могу, у меня по крайней мере таких примеров нет, поскольку мы все, безусловно, общаемся в системе и понимаем эту ситуацию.
Вопрос13:04
Евгений (инвалид-колясочник):Здравствуйте! Я вполне дееспособный член общества, работаю, плачу налоги в т.ч. ФОМС.
Обратился в ФОМС по поводу плановой диспансеризации. Оттуда отослали в мэрию, мэрия-к участковому. Участковый врач сказала "я посоветуюсь с заведующей". В итоге сдал на дому кровь, на этом диспансеризация закончилась.
Вопрос:Как мне пройти плановую диспансеризацию, как записано в законе? Или инвалиды-колясочники самые здоровые ребята, диспансеризация им не нужна?
Ответ
Елена Ягнюкова:На сегодняшний день все полномочия в сфере здравоохранения у нас находятся на уровне субъекта РФ. Таким образом мэрия не участвует в этом. Инвалид-колясочник должен находится на постоянном диспансерном наблюдении по своим хроническим заболеваниям. Для него, как и для всех остальных, должны быть организованы те мероприятия, которые предусмотрены законодательством, в том числе проведение диспансеризации. Для него при проведении диспансеризации, если он находится на динамическом наблюдении, то медицинская организация может зачесть в сет проведения диспансеризации ранее произведенное обследование. Это прописано в Приказе по проведению диспансеризации. Там есть регламент, какие могут быть ранее произведенные, по-моему, не позднее 3 месяцев исследования.

Ива Аврорина: Но наверняка это же не полный комплекс, а с остальным как?

Елена Ягнюкова: Первый этап диспансеризации - это участковый врач. Если участковый врач по тем результатам исследований выявляет необходимость второго этапа диспансеризации, когда нужно более углубиться по какому-то заболеванию. Возникает у врача настороженность, что может быть возникла онкология или какое-то другое заболевание. Тогда должна быть организована консультация у узкого специалиста, осмотр и необходимые более глубокие исследования по тому заболеванию, которое нужно подтвердить.

Ива Аврорина: Я не совсем поняла. Я смотрю по тому, как мой ребенок-школьник, мои родители, люди на работе в обязательном порядке проходят диспансеризацию. Там же в списке есть узкие специалисты.

Галина Васильева: Есть медицинские осмотры, связанные с вредными условиями труда, - это другая категория медицинских осмотров, которые к диспансеризации не относятся. Более того, они не входят в программу ОМС, они проводятся за счет средств работодателя. Это допуск сотрудника к работе.
Если мы говорим о диспансеризации, то есть 2 этапа диспансеризации всего застрахованного населения раз в три года. 1 этап - участковый терапевт и определенный набор диагностических исследований. И есть 2 этап, когда есть какие-то подозрения на заболевания, тогда привлекаются узкие специалисты. В каждом возрасте этот набор разный. Когда привлекаются узкие специалисты, они проводят более углубленные исследования при необходимости.

Елена Ягнюкова: Первый - это терапевт, который ведет человека, который по истории болезни, по карте может судить изначально.
Ива Аврорина13:05
Онлайн-встреча завершена. Спасибо за внимание.
Читайте также