ОтветЕлена Ягнюкова:Основным направлением деятельности Фонда и страховых компаний помимо финансирования медицинской помощи, оказанной по полису ОМС, является контроль объемов, сроков и качества оказанной медицинской помощи. Это постоянная планомерная работа, которая регламентирована приказом Федерального фонда ОМС. Экспертиза проводится экспертами страховых компаний, экспертами качества медицинской помощи. Эксперты качества - это специально обученные люди, врачи, которые имеют стаж работы не менее 10 лет и которые прошли соответствующее обучение для того, чтобы такой вид деятельности осуществлять. Они включены в единый реестр экспертов - врачей качества. По поручению Фонда или страховой компании они проводят такие проверки. Помимо того, что страховые компании осуществляют проверки медицинских организаций, территориальный фонд в целях контроля за страховыми компаниями может проверить этот вид деятельности страховых компаний, чтобы избежать какого-то субъективного подхода. Либо медицинская организация может обратиться к нам с претензиями по результатам экспертизы, которую проводила страховая компания. Соответственно эта работа в 2 направления: в направлении медицинских организаций и в адрес страховых компаний по их деятельности.
Плановый объем ежемесячный установлен приказом федерального фонда. Мы контролируем исполнение этих планов. В целом, если говорить о тех результатах, которые были озвучены до этого, по нашей деятельности надо сказать, что за год нам предъявляется порядка 10 млн законченных случаев лечения. Страховыми медицинскими организациями была проведена плановая проверка 6 % случаев. Это составляет 695 тыс. случаев на 145 тыс. экспертиз. В одну экспертизу входит изучение нескольких случаев лечения. Из 700 тыс. случаев, которые проверили, было выявлено 85 тыс. нарушений по 79 тыс. законченных случаев лечения. Это 11 % случаев от числа, взятых на экспертизу.
Ива Аврорина: В чем эти нарушения заключаются?
Елена Ягнюкова: По структуре выявленных нарушений мы отмечаем, что из 79 тысяч случаев, 18 % имели нарушения, связанные с оказанием медицинской помощи.
Ива Аврорина: Т.е. ее не оказывали или не правильно оказывали, или оказывали не в срок, - в чем нарушения?
Галина Васильева: Нарушения, которые касаются именно самого процесса оказания медицинской помощи, - это в основном (половина таких нарушений) невыполнение каких-то мероприятий, предусмотренных порядками оказания медицинской помощи, стандартами оказания медицинской помощи либо протоколами ведения больных. Такие у нас нормативные документы, в соответствие с которыми эксперты проводят контроль качества оказания медицинской помощи. Основные нарушения как раз касаются невыполнения предусмотренных законодательством мероприятий.
Ива Аврорина: Т.е. это нарушения протоколов лечения? Это не нарушение правил заполнения карточки, это именно то, что касается лечения?
Галина Васильева: Да. Неправильно заполненные карточки - это уже другой раздел нарушений, это как раз дефекты ведения медицинской документации.
Ива Аврорина: А здесь имеется в виду, что лечение осуществлялось не по правилам?
Галина Васильева: Да. Либо не в полном объеме, либо несвоевременно оказанные мероприятия лечебно-диагностические. Это касается непосредственно процесса оказания медицинской помощи.
Елена Ягнюкова: 2 % случаев от тех, которые были взяты на экспертизу, имели такие дефекты. Все остальные выявленные дефекты - дефекты оформления медицинской документации, либо ограничивающие доступность медицинской помощи, информированность застрахованных, связанные с расхождениями первичной медицинской документации и сведений, которые были поданы в реестр счетов.
Ива Аврорина: Можно ли выделить сферы здравоохранения, медицинские учреждения, где нарушений было больше всего?
Елена Ягнюкова: Это в основном учреждения районов области и учреждения первичного звена, т.е. поликлиники. Учреждения г. Новосибирска все-таки более и кадрово обеспечены и обеспечены необходимым оборудованием, что позволяет им в полной мере исполнять стандарты. Не всегда те нарушения, которые выявляются в экспертизе, связаны с каким-то злым умыслом, это и объективная нехватка кадров, где-то отсутствие оборудования. Но тем не менее у медицинской организации существуют механизмы, которые позволяют постараться своевременно оказать [помощь]. В тех случаях, когда от этого зависит исход лечения или правильность постановки диагноза, учреждение должно принять меры к тому, чтобы помощь была оказана своевременно.
Ива Аврорина: Я вас правильно понимаю, что, не смотря на недоукомплектованность (сейчас у нас планируется укрупнение поликлиник к тому же), поликлиника тем не менее обязана выполнить предписанные правила. У них действительно есть такие возможности? В обращениях, которые нам прислали читатели, люди пишут, что они не могут попасть на прием, на обследование (это люди с онкологией в том числе) и вынуждены идти и делать это за деньги. Что может сделать в этом случае медицинское учреждение?
Елена Ягнюкова: Укрупнение поликлиник как раз позволит в едином материально-техническом обеспечении, равном для жителей близлежащих районов, получать медицинскую помощь. Это означает, что есть крупные поликлиники, лучше укомплектованные в части оборудования и врачей. К ним присоединяются поликлиники с меньшим числом застрахованных. Кадровое обеспечение тоже имеет свои нормативы. Есть довольно редкие врачебные профессии, выпуск этих врачей в меньшем объеме и предполагается их наличие в поликлинике, которая имеет, например, более 100 тыс. прикрепленного населения. Соответственно, поликлиника, в которой несколько десятков тысяч, не достигает 100 тыс. населения, не может себе позволить принять такого врача. Соответственно, она должна его [пациента] куда-то перенаправлять. А когда это в рамках одной поликлиники, этот врач становится более доступным для тех пациентов, которые ранее были к менее крупной поликлинике прикреплены. И это позволяет получить доступ к той материально-технической базе, которая позволит более своевременно получить и лабораторные исследования, и функциональную диагностику.
Ива Аврорина: У нас есть врачи или аппараты для диагностики, которые недозагружены? Ощущение совершенно другое - все работают на пределе возможностей. Если 100 тыс. человек прикреплено к поликлинике, в которой есть, например, МРТ, то там загрузка предельная. А сейчас еще добавится людей.
Елена Ягнюкова: Безусловно есть перезагруженные, но есть и недозагруженные. Но укомплектование каждой поликлиники оборудованием будет исходить из числа прикрепленных жителей и из числа нагрузки на то или иное оборудование. Согласитесь, что проще оборудовать еще одно учреждение, чем будет недозагружено несколько учреждений.
Ива Аврорина: У нас есть действительно недозагрузки где-то? Насколько я знаю, идея с укрупнением связана с нехваткой финансирования, это экономическая мера. откуда деньги будут на то, чтобы дооборудовать или новых специалистов брать?
Елена Ягнюкова: Это связано не только с дефицитом финансирования. Дефицит финансирования, тоже надо сказать, условный. Потому что все те условия оказания медицинской помощи, которые предусмотрены программой ОМС и программой государственных гарантий, на территории выполняются. Федеральные нормативы стоимости по программе ОМС выполняются, поскольку субвенции федерального фонда на территорию спускается бездефицитно, исходя из нормативов, которые утверждены правительством РФ. Эти средства позволяют достигать уровня заработной платы медицинского персонала в соответствие с показателями, которые установлены дорожной картой (в соответствие с Указом президента РФ 597), и наполнять тариф в части медикаментов и обеспечения всего лечебного процесса. Мы и в своих проверках видим, что дефицита медикаментов в стационарах и дневных стационарах [нет]. По крайней мере товарные остатки на складах и наши проверки по тому, как раньше, например, пациентов заставляли самих приносить медикаменты - это сведено к минимуму. В своих проверках мы такого не обнаружили. Потока жалоб, что нас заставляют приобрести в стационаре медикаменты, нет, мы их практически исключили - у нас [процент таких жалоб] ниже, чем по РФ. Они для нас стали минимальными особенно по сравнению с началом 2000-х гг., когда и постельное белье надо было свое принести. На сегодня материально-техническое обеспечение лечебного процесса увеличилось. Если раньше такой вид исследования, как магнитно-резонансная томография, был вообще не доступен по ОМС, то сегодня мы, наполняя процесс оказания медицинской помощи разными видами диагностических услуг, по показаниям, по направлению лечащего врача можем такую услугу оплатить.
Ива Аврорина: Говорят, на эту услугу очередь очень большая.
Елена Ягнюкова: Мы безусловно эти моменты отслеживаем. Плановые сроки ожидания должны составлять не более 30 дней.
Ива Аврорина: На любые виды диагностики?
Галина Васильева: Нет, только на дорогостоящие, а на все обычные - 14 дней.
Ива Аврорина: Насколько это соблюдается в Новосибирске?
Елена Ягнюкова: Тяжело сказать.